Recomendaciones para la detección y el tratamiento de la infección tuberculosa latente durante el embarazo

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y la Asociación Nacional de Controladores de la Tuberculosis (NTCA) recomiendan que todas las embarazadas con factores de riesgo de tuberculosis activa se sometan a pruebas de detección de la infección por tuberculosis1. Los bebés nacidos de personas con tuberculosis activa pueden tener un peso menor al nacer y corren el riesgo potencial de padecer tuberculosis congénita, con una alta tasa de mortalidad asociada. Además, la infectividad en el momento del parto podría exponer tanto a los proveedores de atención médica como al recién nacido.

La prueba de tuberculosis con una prueba cutánea de tuberculina (TST) en nacidos en EE. UU. o un ensayo de liberación de interferón gamma (IGRA) en nacidos fuera de EE. UU. está indicada en personas embarazadas con los siguientes factores de riesgo:

• No nacido en EE. UU. y de un país con alta endemicidad de tuberculosis
• Estado de VIH o inmunodepresión
• Historial de contacto con una persona con enfermedad de tuberculosis infecciosa durante la vida

Consulte la Evaluación de riesgo de tuberculosis del Departamento de Salud Pública de California para obtener más detalles.

Prueba TST o IGRA positiva

Las mujeres embarazadas con un resultado positivo en la prueba de tuberculosis deben someterse a una evaluación médica, que incluya una radiografía de tórax (CXR) con un protector de plomo. La CXR puede posponerse hasta después del primer trimestre. La CXR debe realizarse lo antes posible si se presentan las siguientes situaciones:

• VIH u otra inmunosupresión
• Historial de contacto reciente con una persona con enfermedad de tuberculosis infecciosa
• Conversión documentada de la prueba de infección de tuberculosis en los últimos 2 años

En el caso de los demás, la radiografía de tórax puede posponerse hasta el segundo trimestre. En general, si la persona ha tenido una radiografía de tórax normal en los 3 meses anteriores a la evaluación médica y no presenta síntomas, no es necesario repetirla.

Si la radiografía de tórax muestra anomalías que sugieran una enfermedad de tuberculosis activa según el informe radiológico, remita al paciente a la Clínica de tuberculosis del SFDPH lo antes posible. Comuníquese con nosotros al 628 206-8524.

Tratamiento

Si la radiografía de tórax es normal, la decisión de tratar o no la infección tuberculosa latente (ITBL) durante el embarazo debe tomarse según cada caso. Las visitas prenatales representan una oportunidad única para el tratamiento de la tuberculosis latente, ya que los beneficios de la atención médica materna pueden perderse en unas pocas semanas o meses después del parto y muchas personas pueden acceder a la atención médica solo durante el embarazo. Si se pospone el tratamiento, se debe derivar a la paciente al médico de atención primaria para que trate la ITBL.

Las recomendaciones de retrasar el tratamiento de la LTBI durante el embarazo se han basado principalmente en el aumento del riesgo de hepatotoxicidad con isoniazida. No se ha estudiado la 3HP y no se debe ofrecer. No se ha documentado un aumento del riesgo con regímenes basados únicamente en rifampicina.

Según las pautas de la NTCA, el SFDPH recomienda que las personas con embarazos sin complicaciones puedan recibir tratamiento para LTBI a partir del primer trimestre con rifampicina 600 mg por vía oral al día x 4 meses1.

• Si la persona tiene factores de riesgo (por ejemplo, VIH u otra inmunosupresión, antecedentes de contacto reciente con una persona con enfermedades de tuberculosis infecciosa o es una conversión documentada en los últimos 2 años), se recomienda encarecidamente el tratamiento de la tuberculosis latente lo antes posible.
• Educar sobre el seguimiento de la toxicidad hepática (anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, ictericia, etc.).
• Asesoramiento sobre la presencia de nitrosaminas en la rifampicina. En general, según la FDA, se ha demostrado que las impurezas de nitrosaminas son carcinógenos potenciales en estudios con animales con alta exposición a nitrosaminas durante períodos prolongados de tiempo (por ejemplo, el equivalente a años o décadas). Los beneficios del tratamiento con rifampicina de corta duración para la tuberculosis latente superan con creces cualquier riesgo potencial de la exposición a nitrosaminas2.
• Una vez iniciado el tratamiento con rifampicina, obtenga pruebas de función hepática iniciales y mensuales.
• Si la rifampicina está contraindicada, se debe considerar posponer el tratamiento hasta 3-6 meses después del parto dado el riesgo de transaminasas con isoniazida y porque hay pocos datos de seguridad sobre la rifabutina.
• Si el tratamiento de LTBI se extiende hasta el período posparto, recuérdele a la paciente que es seguro tomar rifampicina durante la lactancia, tanto para el bebé como para la madre.

Referencias 

1. Pautas para el tratamiento de la infección tuberculosa latente: recomendaciones de la Asociación Nacional de Controladores de Tuberculosis y los CDC, 2022. Disponible en la URL: https://www.tbcontrollers.org/resources/tb-infection/clinical-recommendations/
2. Actualizaciones de la FDA y comunicados de prensa sobre las nitrosaminas presentes en la rifampicina y la rifapentina. Disponible en la URL: https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-updates-and-press-announcements-nitrosamines-rifampin-and-rifapentine . Actualizado el 28 de enero de 2021.